gedouinDOCTEUR JEAN-EMMANUEL GEDOUIN

Médecin spécialisé en chirurgie orthopédique et traumatologie.

Chirurgie spécialisée dans la prise en charge des pathologies de l’appareil locomoteur
(Os et articulations. Tendons et ligaments)
.

 

 

Accueil

Orientation hyperspécialisée :

Chirurgie de la hanche et de l’épaule (chirurgie des ceintures).

L’épaule et la hanche sont deux articulations sphéroïdes qui ont en commun des structures anatomiques aux fonctions voisines. Les surfaces articulaires sont stabilisées par un fibro-cartilage qui joue le rôle d’un joint d’étanchéité : le labrum. Ce bourrelet, glénoïdien dans l’épaule ou acétabulaire dans la hanche, peut-être lésé et faire l’objet d’un traitement sous arthroscopie selon des modalités techniques voisines. Il en est de même pour certains groupes de muscles et tendons rassemblés sous le terme de « coiffe » qui couvre l’articulation et lui sert de moteur, que ce soit au niveau de l’épaule ou de la hanche. Les tendinites ou ruptures qui les concernent ont une fréquence spécifique à chaque articulation, mais là encore leurs traitements obéissent à des principes similaires.

En cas d’usure importante des articulations par destruction du cartilage (arthrose), le traitement de choix sera représenté par la mise en place de prothèses articulaires. Différents modèles de prothèses répondent à des indications influencées par des facteurs tels que l’âge, la pathologie ou l’environnement.

 

Présentation

  • Médecin accrédité par la haute autorité de santé depuis 2009 (accréditation renouvelée en 2012 pour 4 ans) : En savoir plus
  • Diplômé d’études spécialisées en chirurgie orthopédique et traumatologique (DESC) (2001).
  • Ancien chef de clinique à l’université.
  • Ancien interne et assistant du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) de Rennes.
  • Maîtrise d’anatomie. Fonction universitaire : Enseignement de l’anatomie lors de cours magistraux et travaux pratiques aux étudiants de première et 2ème année de médecine (2001 à 2004).
  • Formation complémentaire à la clinique d’orthopédie des hôpitaux universitaires de Genève (HUG-Suisse) (2000).
  • Membre associé de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT), de la Société Française d’Arthroscopie (SFA), de la Société Orthopédique de l’Ouest (SOO). Membre du bureau de la Société Orthopédie-Rhumatologie-Radiologie de l’Ouest (SORRO).

 

Publications

Publications scientifiques référencées dans la base de données Medline (bibliothèque médicale internationale (US) en ligne) : En savoir plus


Autres publications :

Gédouin Jean-Emmanuel. Technique du traitement des conflits fémoro-acétabulaires. In : Duparc J, editor. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Elsevier; 2011; 100: p. 317-331.

J.E Gédouin. Arthroscopie de la hanche chez le sportif. In : la hanche du sportif. Médecins du sport, 2010, 99, p.17-21.

Lequesne M, Gédouin J.E. Le conflit antérieur fémoro-acétabulaire, les dysmorphies causales. Revue du Rhumatisme, 2009, 76, p.159-165.

 

Comptes rendus presse spécialisée :

Quotidien du médecin spécial congrès : extrait de la conférence d’enseignement technique de J.E Gédouin présenté au congrès de la SOFCOT de novembre 2011 : Télécharger le PDF

Revue de chirurgie orthopédique : Résultats du traitement arthroscopique du conflit fémoro-acétabulaire chez le sportif (J.E Gédouin). In : compte rendu issu de la table ronde présenté au congrès de la SOFCOT de novembre 2010 : sport et vieillissement articulaire sous la direction de N. Bonin et F. Laude.

 

 

Pathologies et interventions

 

HANCHE

Plusieurs types de prothèses (implants) existent. Les formes et matériaux utilisés peuvent varier selon certains critères tels que l'âge et le niveau d'activité. Les bons résultats de l'intervention et la fiabilité des prothèses ont conduit ces 10 dernières années à étendre le champ de leurs indications. Le discours du type « vous êtes trop jeune pour la prothèse.. » est désormais plus nuancé et les personnes âgées ne sont plus les seules bénéficiaires de cette chirurgie. Les nouveaux matériaux et formes utilisés autorisent la récupération d'un très bon niveau d'activité tout en étant moins exposé a un risque d'usure rapide de la prothèse.


hanche1hanche2Une prothèse totale de hanche est constituée de 2 implants articulés entre eux. L'implant fémoral dénommé tige ou pivot est enfoncé dans la cavité (moelle) du fût fémoral. L'implant acétabulaire ou cotyloïdien (cupule) est fixé dans la cavité du bassin où se loge la tête du fémur. Les deux implants sont emboîtés mais non fixés l'un à l'autre. Ils doivent rester solidaires pour que la prothèse soit stable. Cette stabilité résulte essentiellement de la bonne orientation des pièces prothétiques et d'une tension musculaire restituée. La luxation (déboîtement) d'une prothèse bien positionnée reste malgré tout possible. Pour diminuer ce risque on peut utiliser des têtes prothétiques d'un diamètre optimisé ou des cupules particulières dites « à double mobilité ». Ces dernières particulièrement stables sont plutôt réservées aux personnes âgées du fait d'un risque d'usure plus élevé.


Il existe différents matériaux constituant les surfaces de contact (couple de frottement) entre les 2 implants d'une prothèse totale. Le couple dur-mou qui associe une tête en métal ou céramique et une cupule en polyéthylène (matière plastique) demeure le plus largement utilisé. Le polyéthylène conventionnel, par ailleurs très fiable, a montré dans certaines conditions (patients actifs de moins de 60 ans, faible épaisseur de polyéthylène..) une usure parfois rapide. Ce constat a favorisé le développement de couples de frottement dur-dur représenté majoritairement par les couples en céramique (alumine) et les couples en métal. La dureté de ces matériaux autorisant l'utilisation de cupules fines, cela a permis d'y associer des têtes aux diamètres élargis et donc plus stables. Au cours de leur évolution, ces couples dur-dur ont montrés une fiabilité inégale. Certains types de céramique se sont fragilisés avec le temps, entrainant des fractures de tête prothétique. Parallèlement on a vu des prothèses métal- métal entraîner un relargage important de particules métalliques responsable de réactions indésirables imposant une ré-intervention pour changer la prothèse. Les causes de dysfonctionnement de ces couples sont aujourd'hui bien identifiées. Le risque de casse de céramique est devenu extrêmement faible. Les précautions d'usage des prothèses métal-métal conduisent à utiliser des modèles avec des diamètres conventionnels éprouvés. Les grands diamètres avec ce couple sont désormais essentiellement limités au resurfaçage par cupule mais dans un champ d'indication très ciblé.


Parallèlement au couple dur-dur on assiste au développement de polyéthylène de nouvelle génération (hautement réticulés). Plus « durs » que leurs prédécesseurs ils montrent un taux d'usure plus bas à moyen terme. Cela laisse entrevoir des perspectives intéressantes si ces données se confirment à plus long terme.

Si les critères de bon positionnement des implants d'une prothèse totale de hanche sont bien établis, le choix du cheminement de la peau à l'articulation (voie d'abord) pour la mettre en place reste controversé.


Quatre grands types de voies d'abord ont coexisté ces 20 dernières années : les voies postérieures, les trochantérotomies, les voies latérales trans-glutéales, les voies antéro-latérales et les voies antérieures. Chaque voie a son lot d'avantages et d'inconvénients. Le bon positionnement des implants étant primordial pour assurer stabilité et longévité de la prothèse, il est clair qu'une large exposition facilite cet exercice. De ce point de vue la section de la zone d'attache osseuse des muscles fessiers (trochantérotomie= section du trochanter) permet un accès confortable mais expose au risque de non consolidation du trochanter, qui est refixé en fin d'intervention. Cette complication peut être responsable de luxation ou de boiterie et c'est une des raisons pour laquelle cette voie est de moins en moins utilisée. Les voies antéro-externes trans-glutéales (trans-fessière) permettent aussi une bonne exposition des 2 pièces osseuses constituant l'articulation mais au prix, comme leur nom l'indique, d'une désinsertion partielle du muscle moyen fessier. Elle a l'inconvénient principal d'exposer à un risque de boiterie parfois longue à se résorber. De ce fait son utilisation tend également à diminuer au profil des voies postérieures et antérieures.


La voie postérieure est la plus utilisée. Elle préserve le moyen fessier et évite le risque de boiterie post-opératoire. L'exposition des 2 pièces articulaires est bonne mais implique la désinsertion des petits muscles rotateurs externes en arrière de l'articulation (pelvitrochantériens). La proximité du nerf sciatique impose une vigilance particulière lors de la dissection. Cette voie expose à un risque de déboîtement (luxation postérieure) favorisé par la fragilisation des pelvitrochantériens. Deux éléments contribuent à limiter ce risque. Le premier tient à l'évolution des prothèses dont la stabilité a été mécaniquement améliorée par l'utilisation de tête prothétique au diamètre élargi ou de cupule à double mobilité « plus rétentive ». Le second découle de l'amélioration de cette voie par la limitation de la désinsertion des pelvitrochantériens et leur réparation avec la capsule articulaire en fin d'intervention. La taille de l'incision peut alors être réduite ce qui conduit parfois à parler de mini voie postérieure ou de voie postérieure mini-invasive.


Le terme mini-invasif est plus souvent adossé aux voies antéro-latérales et antérieures qui pour le coup n'entraînent aucune désinsertion musculaire vraie du fait d'un cheminement à travers certains interstices musculaires. La voie antérieure (ou voie de Hueter modifée) chemine en avant du muscle tenseur du fascia lata alors que la voie antéro-latérale (voie de Watson-Jones modifiée) passe en arrière ou à travers ce muscle mais dans le sens des fibres sans les sectionner. Chacune de ces voies a ses particularités techniques mais elles ont en commun l'avantage de préserver la musculature au pourtour de la hanche. Elles imposent une vigilance particulière vis-à-vis de certains nerfs lors de la dissection. Elles ont pour inconvénient un accès plus difficile à la pièce osseuse fémorale qui peut exposer à un risque plus élevé de fracture lors de la mise en place de l'implant fémoral. On observe depuis quelques années un intérêt croissant pour ces voies longtemps restées confidentielles. La préservation musculaire est un atout pour favoriser une récupération fonctionnelle rapide. Il n'en reste pas moins qu'au bout de quelques semaines, les résultats fonctionnels obtenus sont très voisins de la voie postérieure.


Références complémentaires :
Rapport d'évaluation des prothèses totales de hanche. Haute autorité de santé, 2007. www.has-sante.fr.

L'arthroscopie permet la visualisation et l'intervention sur les structures internes d'une articulation via un optique de quelques millimètres de diamètre relié à une caméra. Les orifices cutanés sont ponctiformes et la musculature périarticulaire est préservée...

> En savoir plus sur l'arthroscopie de hanche


Le conflit de hanche correspond à des chocs répétés lors de certains mouvements entre l'extrémité supérieure du fémur et l'anneau acétabulaire. Il est favorisé par des anomalies morphologiques qui entraînent une diminution anormale de l'espace entre ces 2 structures. Il s'agit le plus souvent d'un défaut de concavité antéro-supérieure de la jonction cervico-céphalique fémorale...

> En savoir plus sur le conflit de hanche

 

Il faut toujours y songer devant une hanche douloureuse du sujet jeune. Comme dans le conflit, une anomalie architecturale est à l'origine des lésions articulaires, labrales et cartilagineuses. A sa différence il s'agit ici d'un défaut congénital de couverture antérieure et externe de l'acétabulum associé ou non à une coxa valga. Des contraintes excessives s'exercent sur le cartilage du rebord cotyloïdien insuffisamment couvrant et sur un labrum hyperplasique. La population est majoritairement féminine et les douleurs apparaîtront plus ou moins précocement selon le profil sportif ou le niveau d'activité.


On privilégiera le traitement chirurgical conservateur d'autant plus que le patient est jeune. La dysplasie acétabulaire isolée est la plus fréquemment rencontrée. Elle sera généralement traitée par un apport d'os là où il fait défaut : c'est la butée ostéoplastique. Dans les dysplasies sévères il pourra être préféré une ostéotomie du bassin qui demeure une chirurgie plus lourde.


L'arthroscopie a une place plus limitée dans le traitement des hanches dysplasiques. On la réserve plus volontiers aux patients de plus de 40 ans, porteurs d'une dysplasie frustre avec des signes d'arthrose débutants mais pour qui la solution prothétique apparaît prématurée. Il est alors le plus souvent effectué un simple « nettoyage » articulaire (débridement) avec ablation des lésions instables cartilagineuses ou des formations ostéochondrales secondaires. Le labrum pourra être refixé ou prudemment et partiellement excisé. Ce temps arthroscopique peut, dans certains cas, précéder un geste osseux correcteur de la dysplasie.

Cette entité regroupe les tendinopathies du petit et moyen glutéal (fessier) et les bursites trochantériennes. Le diagnostic est essentiellement clinique. Cette pathologie touche rarement les jeunes sportifs. La population exposée est essentiellement féminine à partir de la 5ème décennie. Le traitement de première intention est toujours conservateur et associe repos, AINS et si nécessaire des infiltrations. Le traitement chirurgical pourra être proposé après échec d'un traitement médical bien conduit. Dans tendino-bursites non rompues, une bursectomie peut être effectuée sous endoscopie. Il peut y être associé l'évacuation de calcifications. La réparation endoscopique des ruptures tendino-musculaires est possible si la rétraction musculaire n'est pas trop important.

Rare sur les hanches non opérées, il s'agit alors d'un simple ressaut antérieur. Il est dans cette forme le plus souvent indolore et correspond au balayage du tendon du muscle ilio-psoas sur l'éminence ilio-pectinée. Le ressaut s'observe lors du passage actif de la flexion à l'extension de la hanche. Il n'est pas retrouvé lors de la mobilisation passive.


Les tendinites s'observent plus souvent sur les hanches porteuses d'une prothèse totale. Le tendon peut alors entrer en conflit avec la cupule et s'irriter. L'échographie pourra visualiser le conflit ainsi qu'une bursite ilio-pectinée. Une infiltration de dérivés cortisoniques radio-guidée dans la bourse ilio-pectinée peut être proposée. Le principe du traitement chirurgical repose le plus souvent sur la ténotomie du psoas et on privilégiera la technique endoscopique en raison de sa simplicité et son innocuité (1).


1. J.-E. Gédouin, D. Huten. Technique et résultats de la ténotomie endoscopique des tendinopathies du muscle iliopsoas après arthroplastie totale de hanche. À propos de dix cas.RCOT-OTSR. 2012 jun ; (98) ;19-25

 

ÉPAULE

coiffe-intactAu niveau de l'épaule, des tendons recouvrent la tête de l'humérus à la façon d'une coiffe, c'est pourquoi on les regroupe sous le terme de « coiffe des rotateurs ». Ces tendons induisent différents mouvements au bras. Les principaux tendons sont le supra-épineux (ou sus-épineux), l'infra-épineux (ou sous-épineux), le sub-scapulaire (ou sous-scapulaire). On y rattache également le chef long du biceps brachial.

L'épaule est une articulation très mobile ce qui explique que la coiffe est particulièrement sollicitée. Ainsi, c'est le plus souvent la première structure qui est touchée par l'usure de l'épaule. La dégradation du cartilage qui définit l'arthrose survient plus rarement contrairement à la hanche.
La plupart des atteintes de la coiffe sont regroupées sous le terme tendinopathie (maladie du tendon) de la coiffe des rotateurs. Cet ensemble est composé de plusieurs groupes :

Les tendinopathies non rompues (tendinite de l'épaule) :
Elles sont essentiellement représentées par les tendinopathies secondaires à un conflit sous acromial. La face superficielle du tendon frotte et s'enflamme au contact de l'os acromion. Ce conflit est favorisé par une forme crochue de l'acromion et par la répétition de certains mouvements.
On trouve également les tendinopathies calcifiantes qui sont la conséquence de la formation d'une calcification au sein d'un tendon.
Ces tendinopathies non rompues peuvent entraîner une gêne ou des douleurs d'intensité variable. Elles surviennent plus volontiers chez des personnes actives qui sollicitent leurs épaules de façon répétée.

Le traitement de première intention doit associer le repos articulaire à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (lorsque ceux–ci sont supportés). D'emblée ou une fois les douleurs atténuées, il est souvent associé une rééducation spécifique par kinésithérapie. Lorsque ces premières mesures échouent, il faut alors envisager la réalisation d'une infiltration de dérivés cortisoniques entre les tendons et l'acromion. Le repérage de cet espace étroit est facilité par la radioscopie ou l'échographie. En cas d'efficacité temporaire, une seconde infiltration pourra être pratiquée. Ce traitement médical est efficace dans la majorité des cas. Il sera pérennisé par la bonne compréhension des mouvements d'évitement du conflit enseignés lors de la rééducation.
En l'absence d'amélioration après plusieurs mois, le traitement chirurgical (traitement de 2nd intention) sera alors envisagé. L'imagerie complémentaire (radio-échographie voire IRM ) permettra d'établir ou de confirmer un certain nombre de critères diagnostiques et pronostiques. Il sera notamment vérifié l'absence de rupture des tendons. Désormais le traitement chirurgical des tendinopathies non rompues est très largement réalisé sous arthroscopie. Cette technique permet d'opérer à l'aide d'une caméra vidéo par de petites incisions infra-centimétriques. Ce mode opératoire, moins invasif que la chirurgie conventionnelle, diminue le plus souvent les douleurs post-opératoires et donc la durée d'hospitalisation. La rançon cicatricielle est évidemment moindre.

En cas de tendinopathie par conflit sous-acromial, l'intervention consiste à augmenter l'espace entre les tendons irrités et l'os acromial sur lequel ils frottent. Pour cela on utilise une fraise motorisée qui désépaissie et supprime le bec osseux qui occasionne le frottement. Ce geste a pour dénomination médicale l'acromioplastie (plastie = remodelage de l'acromion).

Bon nombre de calcifications s'éliminent spontanément ou à l'aide du traitement médical. Celles qui persistent et demeurent douloureuses pourront également être ôtées sous arthroscopie

rupture-coiffeElles comprennent les ruptures partielles et les ruptures transfixiantes (perforation) de la coiffe des rotateurs. (image de gauche).

Les ruptures partielles peuvent être secondaires à l'évolution prolongée d'un conflit douloureux. Elle touche alors plus fréquemment la face superficielle du tendon. Dans d'autres cas elles concernent la face profonde du tendon. Les douleurs peuvent se manifester brutalement après une chute ou un mouvement brusque de l'épaule. Ces traumatismes souvent mineurs ne sont le plus souvent que des révélateurs d'une usure progressive (dégénérescence) du tendon.
Ces ruptures partielles peuvent se manifester par des douleurs comme dans les tendinopathies non rompues. Il peut être également noté une faiblesse ou des difficultés d'élévation du bras.

Le choix du traitement sera ici influencé par l'âge du patient et par la profondeur de la rupture. Schématiquement on peut considérer que si la personne est âgée et que la rupture ne dépasse pas la moitié de l'épaisseur du tendon on optera pour le traitement médical en première intention. A l'inverse, si le patient est jeune et que la rupture dépasse la moitié de l'épaisseur du tendon (équivalent de rupture transfixiante), on optera plus volontiers pour un traitement chirurgical en raison du risque important d'aggravation. Il sera alors réalisé une réparation du tendon sous arthroscopie.

Les ruptures transfixiantes (dégénératives) sont le résultat de l'aggravation d'une rupture partielle connue ou non. Elles peuvent donc suivre la même histoire et le même mode d'expression. Leur traitement suit le même schéma que pour les ruptures partielles.

La taille de la rupture et son degré de rétraction ont une influence sur les techniques chirurgicales et arthroscopiques réparatrices. Chez des personnes jeunes et actives et en présence d'une vaste rupture irréparable il pourra être envisagé des interventions chirurgicales plus lourdes qui détournent d'autres muscles pour fermer la brèche. Ces interventions sont rarement proposées aux personnes âgées qui tolèrent mieux ces ruptures massives.

reparationcoiffe-repareeLa réparation de la coiffe sous arthroscopie consiste à réinsérer le tendon rompu sur sa zone d'insertion osseuse d'origine. Pour cela on passe des fils de suture à travers le tendon. Le fils passe à travers une petite ancre métallique ou résorbable fixée dans l'os. Le fil est ensuite serré et noué.
Le tendon réparé cicatrisera dans la majorité des cas. La diminution des douleurs et la récupération de la fonction s'observeront à une vitesse variable selon les individus.

L'usure du cartilage qui couvre les surfaces articulaires définies ce que l'on appelle l'arthrose. Lorsque les douleurs engendrées résistent au traitement médical et qu'il existe une limitation de la fonction, il peut être proposé le remplacement chirurgical de l'articulation par une prothèse articulaire. Schématiquement on peut dire qu'il existe 2 grands types de prothèses totales d'épaules adaptés aux 2 principaux types d'arthrose rencontrés dans l'épaule.

Les arthroses ou omarthroses centrées, c'est-à-dire avec une coiffe des rotateurs préservée, relèvent d'un traitement chirurgical par prothèse totale dite « anatomique ». Ces prothèses tirent leur nom du fait qu'elles reproduisent au mieux l'anatomie normale de l'épaule.

Les arthroses ou omarthroses excentrées sont secondaires à une rupture importante et ancienne de la coiffe de rotateurs. Elles relèvent d'un traitement par prothèse dite « inversée » car les pièces prothétiques ont une forme inverse de l'anatomie normale afin de compenser l'absence de coiffe des rotateurs.


Références complémentaires :
Modalités de prise en charge d'une épaule douloureuse chronique non instable. Haute autorité de santé, 2005. www.has-sante.fr

L'instabilité de l'épaule touche majoritairement les patients jeunes et sportifs. Une hyper-laxité constitutionnelle est un facteur qui favorise l'apparition d'une instabilité. Les sports à risque sont le plus souvent ceux qui impliquent des mouvements d'armée du bras au-dessus de l'épaule et en arrière ou qui exposent à des tractions, torsions, contacts ou chute (handball, football, rugby, judo, surf..). Les éléments qui assurent la stabilité de l'épaule, c'est-à-dire le labrum (bourrelet glénoïdien), la capsule (enveloppe de l'articulation) et les ligaments, peuvent alors être atteints et ne plus assurer leur rôle normal.

Lors de l'accident inaugural, l'épaule peut se « déboîter » (luxation). La tête de l'humérus quitte alors complètement son logement le plus souvent vers l'avant. L'épaule peut se « remboîter » (réduction) spontanément au bout de quelques secondes ou minutes. Dans le cas contraire une manœuvre externe sera nécessaire pour obtenir la réduction. Cette traction progressive dans l'axe du bras peut s'effectuer facilement si le relâchement musculaire est obtenu. Une anesthésie générale pourra être parfois nécessaire pour y parvenir. Une paralysie du muscle deltoïde peut s'observer au décours de l'accident. Elle traduit un étirement du nerf axillaire. La récupération s'observe le plus souvent en quelques semaines ou mois.

Dans certains cas l'épaule ne se déboîte pas totalement et l'on parle alors de subluxation. Parfois il s'agit simplement d'une vive douleur (impression de déchirure) sans déboîtement.

A distance du premier accident, de nouveaux épisodes pourront se produire. On parlera alors d'instabilité chronique dont la traduction clinique pourra revêtir plusieurs formes : luxations ou subluxations récidivantes ou d'épaule douloureuse et instable (douleurs lors de certains mouvements sans déboîtement).

Le traitement de l'instabilité chronique invalidante est essentiellement chirurgical. En France la technique de la butée glénoïdale (intervention de Latarjet) est la plus répandue. L'intervention consiste à fixer à l'aide de vis une cale osseuse en avant de l'épaule de façon à empêcher la tête de l'humérus de sortir de son logement. Une autre technique, la plus souvent réalisée sous arthroscopie, consiste à réparer le bourrelet et les éléments capsulo-ligamentaires (intervention de Bankart). Ces 2 techniques sont complémentaires et leurs indications respectives pourront dépendre de critères désormais bien définis.